Demande d’aide ou subvention

Sélectionnez le fonds qui correspond le mieux à votre demande d’aide :
Activités sociales et récréativesMatériel adaptéBourses et subventions

Date :

Prénom et nom de l'enfant :

Date de naissance de l'enfant :

Diagnostic médical de l'enfant :

Lieu de traitement de l'enfant :

Est-ce que l'enfant au moins un frère ou une soeur ?
OuiNon

Prénom et nom du (des) parent(s) / tuteur(s) légal et relation :

Courriel du parent/tuteur :

Numéros de téléphone parent/tuteur :

Adresse du domicile :

Prénom et nom de la personne qui remplit la demande :

Lien avec l'enfant :

Courriel :

Numéro de téléphone maison :

Numéro de téléphone travail :

Numéro de téléphone cellulaire :

Référé à Variety par :

Occupation du parent/tuteur et lieu d'emploi :

Occupation du parent/tuteur et lieu d'emploi :

Revenu annuel du ménage :

Nombre de personnes à charge dans la famille de l'enfant :

Type de couverture d’assurance actuelle :

La famille a-t-elle déjà reçu l'aide de Variety dans le passé ?
OuiNon

Veuillez fournir une brève description de la situation de l'enfant, du bénéfice du matériel demandé et de la capacité et de la volonté de la famille de participer financièrement à l'achat. Veuillez indiquer toute autre source d'aide financière et le montant.

Exactitude des informations Je/nous stipulons que les informations contenues dans cette demande sont exactes au meilleur de ma/notre connaissance. En outre, je/nous comprenons que la présence d'informations inexactes dans cette demande pourrait entraîner la réévaluation de celle-ci par Variety Québec- Charité pour les enfants du Québec.

Si les déclarations inexactes se révèlent être le résultat d'une négligence ou d'inexactitudes intentionnelles de ma/notre part, Variety Québec- Charité pour les enfants du Québec peut avoir droit à un remboursement intégral des fonds alloués.

Prénom et nom du 1^er parent/tuteur :

Prénom et nom du 2^e parent/tuteur :

Date :
En cochant cette case vous attestez que les informations contenues dans cette demande sont exactes au meilleur de ma/notre connaissance
Je confirme que les informations sont exactes

LISTE DE CONTRÔLE DE LA DEMANDE DE SUBVENTION

Les éléments suivants doivent être inclus dans votre demande de subvention et nous le faire parvenir dans un seul envoi. Si vous avez des questions ou si vous souhaitez obtenir de l'aide de Variety pour identifier les fournisseurs d'équipements durables, veuillez contacter par courriel à info@variety-quebec.ca.

Format de documents acceptés: pdf, jpg et jpeg

Lettre(s) de vérification des professionnels (thérapeute, médecin, travailleur social) qui connaissent le mieux les besoins de votre enfant.

Les lettres doivent spécifier clairement les besoins de votre enfant pour l'équipement demandé et les avantages de l'utilisation. Veuillez inclure autant de détails que possible et fournir les coordonnées du professionnel (courriel, téléphone et adresse postale).

1^er document
2^e document (optionnel)
3^e document (optionnel)

Une ordonnance du médecin de l'enfant avec le nom de l'hôpital, le numéro de téléphone et l'adresse postale.

(* si vous demandez un vélo adaptatif, vous pouvez fournir une lettre d'un thérapeute OU une ordonnance du médecin de votre enfant – il n’est pas nécessaire de fournir les deux).

Document

Copies des décisions des programmes d'assurance pertinents

(lettre de refus de la compagnie d'assurance, le cas échéant)

1^erdocument
2^e document (optionnel)
3^e document (optionnel)

Copie du talon de paye le plus récent et/ou des documents d'aide financière du gouvernement

1^er document
2^e document (optionnel)
3^e document (optionnel)

Photo récente de l'enfant

Si le financement est approuvé, nous exigeons des photographies de l’enfant avec le matériel.

Veuillez envoyer par courriel à
info@variety-quebec.ca

Pour toutes informations veuillez communiquer avec nous par courriel à

info@variety-quebec.ca